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PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO
ENFOQUE DIAGNOSTICO DE MASAS DE CUELLO
Andres I Chala G
Coordinador Grupo de Cirugía de Cabeza y Cuello
Hospital de Caldas
Universidad de Caldas
En el enfoque diagnóstico de las masas de cuello es punto fundamental de partida el análisis en forma multidisciplinaria ya que el adecuado diagnostico es de vital importancia para el enfoque terapéutico y la sobrevida final así como su rehabilitación y reintegro a la sociedad. Vamos dentro de esta revisión a enfocarnos principalmente en el diagnostico de cáncer en sitios y subsitios de cabeza y cuello, evaluando tangencialmente las lesiones benignas.
Recordemos entonces que las lesiones malignas pueden ser primarias o metastásicas con un primario conocido y con alguna frecuencia con primario desconocido.
ANAMNESIS
Al igual que en cualquier patología el punto fundamental de inicio es el establecimiento de una buena historia clínica. La historia cuidadosa generara toda la gama de posibilidades diagnosticas.
Se consignaran datos fundamentales como la edad, sexo, los síntomas asociados a la enfermedad primaria según el sitio anatómico, el momento de aparición de la masa, si la misma fue evidenciada por el paciente un familiar o fue encontrada por su medico, crecimiento en el tiempo, crecimiento reciente, compromiso funcional experimentado por el paciente. Se consignaran síntomas asociados de dolor, odinofagia, disfagia, disfonía, otalgia, rinorrea. Se investigara la presencia de fiebre, perdida de peso, sudor nocturno, escalofrió, síntomas sistémicos (dolor óseo, ictericia); Igualmente se interrogara sobre alteraciones gastrointestinales (epigastralgia, reflujo gastroesofagico, hematemesis, melenas, etc.), alteraciones respiratorias (tos, hemoptisis, etc.).
Se evaluaran en el interrogatorio los factores de riesgo tales como antecedentes de cáncer en el paciente o en su familia, antecedentes de radiaciones previas, tratamientos previos, el tabaquismo (evaluando frecuencia, tipo, duración), ingesta de alcohol (evaluando frecuencia, tipo, duración), exposición a tóxicos o metales pesados, y hábitos de su vida sexual o antecedente de transfusiones previas.
Se determinaran además las enfermedades co-mórbidas evaluando y consignado los datos de la escala de Charlson y Kaplan-Feinstein.
EXAMEN FISICO
Lo que se busca es correlacionar los datos obtenidos al interrogatorio con los hallazgos al examen físico. Se realizara una inspección y palpación cuidadosa de todas las superficies y cavidades, evaluando además la textura y color en la mucosa del tracto aerodigestivo, evaluando áreas de ulceración o leucoplaquia de la mucosa. Se realiza un examen ORL completo. En la evaluación de la masa se considera su tamaño, consistencia, fijación o no a estructuras adyacentes. Se realiza además una búsqueda de adenopatías asociadas determinado su tamaño, localización, numero. Nosotros registramos estos hallazgos en el dibujo del protocolo de cáncer de cabeza y cuello.
Una vez culminado el examen físico ante el diagnostico de cáncer se tendrá un primer abordaje a un TNM especifico para cada enfermedad.
Recordemos que el TNM es una clasificación inicial que nos permite planear tratamientos, evaluar el pronostico y así poder comparar y evaluar resultados.
EXAMEN NODAL
La localización de la adenopatía tumoral es útil para ayudar a definir el probable sitio primario. Los del nivel II se asocian a enfermedad metastasica de cavidad oral, orofaringe, laringe supraglotica, hipofaringe y nasofaringe. Una masa posterior se asocia a enfermedad nodal de nasofaringe y seno maxilar. El nivel I puede resultar de un tumor de cavidad oral, lengua anterior, piso boca, reborde alveolar, o trígono retromolar; Igualmente es posible una lesión primaria de piel. El nivel III se asocian a metástasis de laringe, hipofaringe o tiroides. El nivel IV es por drenaje linfático de laringe subglotica, tiroides, esófago cervical, o localizaciones infraclaviculares como pulmón, esófago o tracto gastrointestinal. El nivel V es por drenaje linfático de localización infraclavicular como esófago, gastrointestinal o tiroides y ocasionalmente nasofaringe.
EVALUACIÓN MEDICA
Se realizaran los exámenes de laboratorio necesarios para evaluar o confirmar las enfermedades co-mórbidas, y en algunos casos los laboratorios específicos para cada sitio de cáncer en la región de cabeza y cuello.
Existen diversas tablas de evaluación de las enfermedades co-mórbidas, nosotros usamos el Karnofsky, la de Kaplan y la escala de Charlson. Quizás su valor estriba en que para cada estado de la enfermedad, cuado la enfermedad co-mórbida esta presente, la sobrevida cae sustancialmente.(tabla 1)
Tabla 1
Siempre es importante considerar que la enfermedad en cuello puede ser una manifestación de enfermedades infecciosas por lo cual a veces es necesario realizar estudios virales para epstein barr, citomegalovirus, papiloma virus, y vih-sida.
EVALUACIÓN METASTASICA
Se realizara evaluación de la enfermedad metastásica a pulmones con una Radiografía de tórax; en la misma pueden encontrarse o no las lesiones típicas de enfermedad metastásica. Si existe algún hallazgo anormal en la misma se solicitara una TAC de tórax.
Radiografía de Tórax que muestra enfermedad metastásica bilateral.
Se pedirá una Fosfatasa alcalina y en un hallazgo anormal o ante clínica de dolor óseo se solicitara adicionalmente gamagrafía ósea en la búsqueda de enfermedad metastásica ósea. Ante la presencia de alteraciones clínicas de la función hepática se solicitara una ecografía hepática igualmente descartando metástasis al órgano.
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA
Uno de los métodos de gran utilidad es la TAC, la cual aporta importante información en la evaluación del tumor primario además de la enfermedad metastasica nodal, sin embargo la realización en forma rutinaria en nuestro medio puede no ser costo-efectiva. Se solicitara en todos los casos en que exista duda del compromiso a estructuras vitales vasculares, invasión a estructuras profundas, fascia prevertebral, base de cráneo, o a tórax. Generalmente esto ocurre en lesiones T3 o mayor. Será realizada siempre en la evaluación de tumores de nasofaringe, piso de boca, orofaringe hipofaringe o laringe así como en tumores de espacio parafaringeo.
TAC muestra compromiso de tejidos blandos adyacentes por carcinoma de parótida
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La TAC es a veces útil en la evaluación del carcinoma escamocelular con primario desconocido en el cual lesiones muy pequeñas pueden ser detectadas por este estudio imagenológico.
La tomografía con emisión de positrones (PET SCAN) es un método actual de evaluación, no disponible en nuestro medio útil en la identificación de un carcinoma metastático con primario desconocido, en las recurrencias o en la identificación de metástasis en transito.
La ecografía se debe solicitar a aquellas lesiones en las cuales existe duda en las características sólidas o quísticas, es útil en el abordaje inicial de las masas en las cuales se considera como primera opción una lesión benigna (quiste branquial, lipoma, etc.). También aporta información acerca del diámetro, invasión a estructuras adyacentes, y es muy útil para la realización de la citología aspirativa dirigida por ecografía en aquellas lesiones muy pequeñas usualmente menores de 1cm. Actualmente en la evaluación del cuello N0 es muy útil la ecografía ya que es costo efectiva y permite detectar adenopatías mayores de 1 cm que son las que usualmente se asocian a enfermedad metastásica microscópica y posiblemente permite cambiar la decisión hacia la realización un vaciamiento de cuello.
La gamagrafía de tiroides se reserva para las lesiones benignas (en la bacaf) en quien es importante determinar la captación de la masa para tomar una conducta adicional. No se debe solicitar rutinariamente ya que con poca frecuencia se encuentran las lesiones en sacabocado características de malignidad.
Gamagrafía Tiroidea normal
La gamagrafía tiroidea se usa en especial para el seguimiento después de la terapia inicial, en la misma se buscan la presencia de zonas de captación tiroidea lo cual ayuda en la detección de la recurrencia local o la enfermedad metastásica.
Rastreo corporal muestra enfermedad metastásica pulmonar y restos de captación en cuello
La linfoscintigrafia es un método gamagráfico por el cual se aplica pre-operatoriamente una inyección intratumoral del isótopo el cual se disemina en sus ganglios de drenaje. Se usa para evaluar intra-operatoriamente la necesidad o no de realizar una disección de cuello en aquellos pacientes con cuellos clínicamente N0, se realiza una biopsia por congelación de los ganglios marcados por el isótopo y así permite determinar si se encuentran comprometidos o no por el tumor.
Ante la sospecha de compromiso vascular de una lesión o su origen vascular se debe realizar un eco duplex bilateral, método diagnostico no invasivo con buena sensibilidad y especificidad, que adicionalmente aporta información de enfermedad ateromatosa asociada y que puede evidenciar el compromiso endoluminal tumoral. La arteriografía se reservara para las lesiones que tengan alteraciones en el eco duplex que muestren compromiso endoluminal severo, en los casos de duda o en casos en los cuales no se disponga de métodos no invasivos.
Arteriografía que muestra un tumor del cuerpo carotideo
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Si se considera la posibilidad de necesitar ligadura de la arteria carótida o cirugía reconstructiva de la misma se realizara una TAC con xenon para evaluar el flujo sanguíneo y perfusión cerebral.
OTROS ESTUDIOS
El esofagograma será el punto de inicio obligado para la evaluación del compromiso del esófago en los tumores de hipofaringe y laringe. En caso de encontrarse alterados se realizara una endoscopia digestiva alta.
CITOLOGIA Y BIOPSIA
El punto de inicio de la evaluación histológica de todas las masas de cabeza y cuello será la realización de una biopsia por citología aspirativa de la masa (bacaf. Es un procedimiento fácil de realizar con mínima morbilidad y de rápido estudio. Su sensibilidad y especificidad depende de la experiencia del que toma la muestra así como del patólogo que la evalúa. La misma será realizada siempre y cuando la lesión a estudio no corresponda a una lesión vascular por hallazgo clinico, ecografico o imagenologico. Se realizara el seguimiento del resultado de la misma para obtener diagnostico histológico de la lesión. Aporta valiosa información ya que el tipo histológico sugiere el origen de la neoplasia y permite orientar mejor el enfoque diagnostico realizando estudios dirigidos para cada patología.
Citología aspirativa que muestra núcleos con anisocitosis y bandas de cromatina sugestivas de carcinoma papilar tiroideo.
La biopsia ganglionar abierta esta indicada cuando existan dudas en la citología aspirativa o cuando exista una alta sospecha de linfoma en el que los estudios de histoquímica son necesarios para la tipificación. En principio la biopsia ganglionar abierta no se realizara rutinariamente en el estudio de las lesiones.
La biopsia trucut esta indicada en casos especiales para lesiones de gran tamaño en quien se sospecha un sarcoma y que permite obtener muestra de tejido.
ENDOSCOPIA
La nasofibrolaringoscopia es una importante herramienta de diagnostico que permite evaluar la lesión primaria, su estadificación TNM, permite la evaluación de su extensión en el tracto aerodigestivo, evaluar además las lesiones sincrónicas. Adicionalmente permite la toma de biopsias y tener un registro en video de la lesión para su discusión en la junta.
Técnica de realización de Nasofibrolaringoscopia
Imagen endoscópica de la laringe normal
Se realizara en todos los canceres de cabeza y cuello en el que halla compromiso del tracto aerodigestivo, y en el cáncer tiroideo en el que por el tamaño de la masa exista desplazamiento de la vía aérea, sospecha o clínica de compromiso del nervio recurrente o invasión laringotraqueal.
Se realizara en la evaluación y búsqueda del tumor primario cuando este sea desconocido y la manifestación halla sido una metástasis nodal, adicionándole la toma de biopsias.
MICROLARINGOSCOPIA
Es una excelente método diagnostico complementario que mediante visualización directa permite evaluar la invasión de las diferentes estructuras de faringe, hipofaringe y laringe y la toma de biopsias pero que requiere de un paciente anestesiado. Se debe realizar en todos los canceres del tracto aerodigestivo para determinar el estadio y la toma de biopsias.
En canceres de cabeza y cuello con primario desconocido con endoscopia normal en el momento de la realización del vaciamiento de cuello con la toma de biopsias a ciegas de acuerdo al protocolo establecido.
OTRAS EVALUACIONES
NUTRICIONAL, FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, ODONTOLOGIA
En todos los pacientes se realizara una evaluación global subjetiva de acuerdo al protocolo del grupo de soporte nutricional. Cuando la misma se encuentre alterada se solicitara una evaluación por el grupo para la recuperación nutricional y soporte posquirúrgico.
En todos los casos se realizara evaluación por Fisioterapia y Fonoaudiologia para el soporte pre y postoperatorio. Igualmente se solicitara manejo por odontología cuando la situación clínica lo amerite.
OTRAS AYUDAS DIAGNOSTICAS
Existen otras herramientas como la realización de estudios de Biología molecular los cuales buscan la detección de mutaciones genéticas, alteraciones en los cromosomas, etc. pero que en nuestro medio no siempre son posibles.
Una vez finalizado este esquema de evaluación diagnostica se tendrá una aproximación al diagnostico etiológico. En nuestro grupo una vez llenado este requisito ingresa al programa de cáncer de cabeza y cuello y se realizan las diferentes aproximaciones terapéuticas de acuerdo a los protocolos establecidos por el grupo.
